modulo iscrizione socio sostenitore

ISCRIZIONE SOCIO SOSTENITORE

SCUOLA CAMPANA DI NEUROPSICOLOGIA CLINICA, RIABILITATIVA E FORENSE “Lightner Witmer” (SCNp)

Soci sostenitori, senza diritto di voto e di elettorato attivo e passivo; possono partecipare all’assemblea generale con diritto di parola.

Requisiti:

- persone fisiche, studenti, volontari, pazienti e/o loro familiari, e quanti altri sono interessati a qualsiasi titolo alla neuropsicologia, o comunque ai pazienti con disturbi neuropsicologici.

I soci sostenitori eleggono un loro rappresentante che può partecipare alle riunioni del Consiglio Direttivo, senza diritto di voto ma con diritto di parola.

Al dott. Albertodonatello di Crosta, Presidente della SCNp

il/la sottoscritto/a

I campi contrassegnati con l'obelisco sono obbligatori

Nome*

Cognome*

Nato a*

Provincia di*

Data di nascita*

Cittadinanza*

Codice fiscale*

Residente a*

Cap*

Via e Numero civico*

Telefono

Cellulare*

Professione*

Altro (specificare: paziente, familiare o amico di paziente, studente...) *

Indirizzo email*

CHIEDE

di essere iscritto/a alla Scuola Campana di Neuropsicologia Clinica, Riabilitativa e Forense “Lightner Witmer” (SCNp) e di impegnarsi a versare la relativa quota di iscrizione, in qualità di: SOCIO SOSTENITORE - € 40,00 (quota minima)

Ambito di interesse in neuropsicologia

Motivo di interesse in neuropsicologia

DICHIARA altresì
di essere stato/a ammonito/a sulle responsabilità penali, di cui all’articolo 26 della legge 4 gennaio 1968 n° 15, cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace.

il/la sottoscritto/a esprime, inoltre, il proprio esplicito consenso ai sensi della legge 675/96, del D. Lgs. 196/03 e successive modificazioni.

In fede - nome e cognome*

Non Accetto

Accetto