modulo iscrizione socio straordinario

ISCRIZIONE SOCIO STRAORDINARIO

SCUOLA CAMPANA DI NEUROPSICOLOGIA CLINICA, RIABILITATIVA E FORENSE “Lightner Witmer” (SCNp)

Soci Straordinari, senza diritto di voto e di elettorato attivo e passivo; possono partecipare all’assemblea generale con diritto di parola.

Requisiti:

- iscrizione all’Ordine degli Psicologi (ma non posseggono ancora i requisiti specifici per poter essere ammessi come soci ordinari)

Al dott. Albertodonatello di Crosta, Presidente della SCNp

il/la sottoscritto/a

I campi contrassegnati con l'obelisco sono obbligatori

Nome*

Cognome*

Nato a*

Provincia di*

Data di nascita*

Cittadinanza*

Codice fiscale*

Residente a*

Cap*

Via e Numero civico*

Telefono

Cellulare*

Professione*

Altro (specificare: paziente, familiare o amico di paziente, studente...) *

Indirizzo email*

CHIEDE

di essere iscritto/a alla Scuola Campana di Neuropsicologia Clinica, Riabilitativa e Forense – “Lightner Witmer” (SCNp) e di impegnarsi a versare la relativa quota di iscrizione, in qualità di: SOCIO STRAORDINARIO - € 40,00

Socio Presentatore (indicare nome cognome) *

Socio Presentatore (indicare nome cognome)

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI
(D.P.R. 20 Ottobre 1998 n° 403)

Il/la sottoscritto/a

Nome*

Cognome*

Dichiara

di essere nato/a a*

il*

di essere residente a *

in via*

di essere in possesso del seguente titolo di studio (indicare l'ultimo) *

in*

conseguito presso*

in data*

di essere iscritto all'Ordine/Albo dei/degli*)

dal*

Iscrizione n°*

di essere in possesso del diploma di specializzazione in*)

DICHIARA altresì
di essere stato/a ammonito/a sulle responsabilità penali, di cui all’articolo 26 della legge 4 gennaio 1968 n° 15, cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace.

il/la sottoscritto/a esprime, inoltre, il proprio esplicito consenso ai sensi della legge 675/96, del D. Lgs. 196/03 e successive modificazioni.

In fede - nome e cognome*

Non Accetto

Accetto